イベント申し込み

氏名
ふりがな
電話番号（携帯） ※直接連絡が可能な電話番号をハイフンなしで入力してください。
メールアドレス
所属クラブ（任意）

性別（任意）男性女性その他

年代（任意）9歳以下10代20代30代40代50代60代70代80歳以上

住所（市町村まで）（任意）

障害の有無ありなし

障害の種類　※障害の有無で「あり」を選択した方のみ、選択してください。「なし」を選択した方は、「その他」のままで構いません。
視覚障害その他

障害名 ※障害の有無で「あり」を選択し、障害の種類で「その他」を選択した方のみ記入してください。

当日のヘルパー有無有無

伴走経験　※障害の有無で「なし」を選択した方のみ、選択してください。
伴走者として活動伴走体験あり経験なし

緊急連絡先　※伴走教室当日の参加者ご本人以外にご連絡がつく方
氏名
続柄
緊急連絡先

備考（任意）
【注意事項】
・1日以上経っても受付メールが届かない場合は、迷惑フォルダにメールが届いていないか確認ください。メールがない場合は、入力されたメールアドレスが間違っていないかご確認ください。
・メールの受信設定を行っている方は、awatomo.orgのメールアドレスが受信できるように設定してください。